什么时候医疗不必要?

时间:2017-11-20 02:04:05166网络整理admin

<p>八月份,两个主要的医疗协会发表了一份名为支架的报告,用于打开阻塞动脉的小网状管,当人们心脏病发作时恢复心脏血流量,这是医学上五个最常用的手术程序之一上个月,彭博社新闻发布了一份报告,标题为“死于与心脏病相关的死亡事件”,一些被广泛报道的丑闻,例如涉及巴尔的摩心脏病专家被指控执行558个不必要程序的丑闻,已经给这个问题带来了一个面子,支持关于我们医疗废物“流行”的国家叙述当动脉中的小斑块突然破裂并且血凝块急于愈合时发生心脏病发作在许多情况下,一瞬间动脉大部分是开放的,下一刻它大多是关闭的在那些情况下,在心肌死亡之前使用支架打开动脉是挽救生命因为支架对患有心脏病的患者的好处是如此如果在患者到达急诊室后90分钟内没有放置支架,那么配备执行该程序的医院将受到处罚</p><p>这也是过去四十年中与心血管疾病相关的死亡率下降约一半的部分原因</p><p>患有慢性心脏病的稳定患者,当阻塞随着时间的推移积聚时,用支架打开动脉的好处远不那么确定</p><p>这些长期阻塞倾向于使外部硬化,这可以保护牙菌斑免于接触凝血因子</p><p>通过它的血液慢性阻塞不是良性的 - 它们给许多患者胸痛(通常称为心绞痛)并且预示未来心脏病发作的风险要高得多但是当涉及治疗慢性疾病时,服用他汀类药物,阿司匹林等药物和β受体阻滞剂通常与支架一样有效但是,这并没有阻止临床医生为慢性心脏病患者使用支架,导致范围广泛传播关注他们过度使用的问题关于心脏病学家表现糟糕的故事证实了政治制定者和公众共同的信念,即错位的经济激励促使医生做了他们不应该做的事情</p><p>这个叙述已经扎根于多种原因,其中一个除了恶棍外,它还有英雄保健改革者,他们将突然进入并结束不必要的护理,同时挽救经济,改善人民的健康,我想成为那些英雄之一四年以前,当我开始心脏病学培训时,我的任务是让心脏科医生适当地使用支架我的病人,金金(不是他的真名),有一天发生胸痛,同时在杂货店举起箱子</p><p>他工作他认为这是消化不良,但那天晚上,当它不会消失时,他的妻子将他拖到急诊室,医生很快发现他心脏病发作一小时后,用支架打开他的心脏前壁,挽救了他的生命像许多患有急性心脏病的患者一样,Sun Kim也在其他动脉中长期阻塞当时,指南建议打开动脉导致心脏病发作和单独留下其他动脉我们跟着它们:Sun Kim接受了一个支架,药物和后续预约的计划然而,全国各地患有类似疾病的许多患者会出现几个支架 - 对我而言,过度使用的经典例子然而,成功的保守治疗取决于定期看病人,以便你可以滴定他们的药物并确保他们的心血管危险因素得到控制但是孙金没有回来没有英语没有应答机我担心他已经死了然后,在他心脏病发作六个月后,他出现在我的诊所,浪费和沉没,他自豪地从医院里穿的超大棒球帽g在他的眼睛因为他出现呼吸急促和胸痛伴有运动,他做了许多患者做的事情:他只是停止了移动当我们带他回到导管插入实验室时,事情看起来并不好前墙尽管是血液充足,仍然虚弱,可能是因为在他心脏病发作后等待寻求医疗护理的几个小时内,心肌已经死亡 另一个问题是他的心脏底壁也停止了移动,并且动脉喂养该壁的钙化阻塞现在完全阻塞了动脉尽管开放动脉并不总是比封闭动脉更好,但指导方针是违反直觉的</p><p>说你不应该支架动脉喂养已经死亡的心脏壁所以我们遵循指导方针,只提供看似必要的护理:药物和随访再次,Sun Kim消失因为心血管疾病是如此通常,心脏病专家已经能够研究数百万患者,导致可以说是所有临床医学中最有力的证据基础然而尽管有无数突出的临床试验,我们总是被我们不知道的事情所阻碍</p><p>药物与治疗稳定性冠状动脉疾病的支架一样好这是关于过度使用支架的大多数指控都是关于这个问题的想法</p><p>一些研究支持这一说法,但开创性的研究是COURAGE试验,该试验随机分配给药物或支架稳定阻塞的患者研究发现,接受药物治疗的患者与支架治疗的患者一样长.COURAGE是超级明星试验,同类中最好的那么为什么我们不能一劳永逸地说,对于患有稳定冠状动脉疾病的患者使用支架是不合适的</p><p>答案是,这是因为这样的陈述是一个巨大的过度简化将数据转化为实践的根本挑战是我们所说的普遍性:我们能否将试验的结果推断到现实生活中</p><p>如果您是一名正在尝试以证据为基础的护理的医生,您首先想要问的是,我的患者是否已参加试验</p><p> Sun Kim没有资格参加COURAGE试验,该试验排除了所有具有高风险特征的患者 - 或者十分之九的其他符合条件的患者但是,假设你的患者属于那些已经注册COURAGE的百分之十的人你现在肯定地说,你的病人不应该得到支架吗</p><p>仍然没有现实生活很少类似于临床试验,根据定义,它们是稀薄的环境 - 具有令人难以置信的资源深度的良好机器和协调患者护理的工作人员如果像COURAGE一样,你开始显示药物治疗与治疗慢性疾病的支架一样有效,你想确保试验中的患者实际服用这些药物实际上,服用药物的比例约为50%,但COURAGE不仅提供免费的药物 - 它还聘请了定期看病人和调整剂量的护士管理人员这些患者不仅坚持使用药物的速度远远高于患者通常所做的 - 这种依从性也转化为优秀的血压和胆固醇控制如果很难应用任何研究结果一项针对特定患者治疗的试验,更难以使用来自许多试验的数据来创建可应用于任何患者的指南当一组专家心脏病专家被要求这样做时,他们认识到除药物外还有许多因素需要考虑 - 包括疾病的敏锐度,患者的胸痛程度,压力测试的结果,以及四个主要动脉被阻塞当您考虑到所有这些因素时,您会想出超过四千个临床情况,其中支架可能适合或不适合,其中许多不能精确地映射到临床试验它是在数据和生活之间的这些差距,我失去了Sun Kim没有指导说,“这就是你如何管理一个老人,他不会问任何人,可能会或可能不会服用他的药物,以及谁很难去看因为他每次上车都会呕吐“在一个资源无限的世界里,我们可以进行临床试验,以解决冠状动脉疾病和各种情况的每一种排列问题但这不是我们生活的世界和在我们这个世界里,我达到了一个无法让Sun Kim离开医院的地步</p><p>在医学上,很少有人比奥兹博士更有信心,或者有更多的追随者,他将整个节目献给了支架 在题为“最不必要的心脏手术:支架危险”的情节中,他暗示只有一半用于慢性病的支架是合适的(Michael Specter在2月份写了关于Oz博士的文章)几个月后,心血管专家发表了这篇文章</p><p>一项关于超过五十万支架适当性的研究他们发现,对于心脏病发作时接受支架治疗的患者中,有百分之九十九的支架是合适的,但在三十分之一的慢性支架患者中心脏病,只有50%的支架被评为合适这是否意味着,正如许多人所说的那样,一半的支架是不合适的</p><p>当然不是这些心脏病专家真正发现的是,在疾病稳定的较小的患者群体中,38%的支架被评为不确定性</p><p>不确定的标签并不意味着对或错 - 它只是意味着,对于那个特殊的临床情况,我们不知道支架是否有益如果你在解释数据时考虑到这种不确定性,你实际上发现,总共只有50%支架中的35%在研究期间放置在美国被认为是不合适的当没有证据表明它会使他们活得更长时,为什么患有稳定疾病的患者会接受支架</p><p>一个重要的原因是它通常会让他们感觉更好虽然这在COURAGE试验的描述中通常没有提及,但在新英格兰医学杂志上发表的另一项分析表明,对于前两到三年的随访接受支架治疗的患者可以更好地缓解胸痛和更好的生活质量在这个共同决策的时代,当我们被要求询问患者他们想要什么时,你认为他们在你告诉他们支架时会选择哪种不一定会让他们活得更久但可能会让他们感觉更好吗</p><p>但是没有人想读一个关于医生放入支架的故事,因为他们正试图为患者做正确的事情很长一段时间,我没有,或者有一天,我接到一个电话,我很生气另一家医院的介入心脏病专家,靠近Sun Kim的家Sun Kim在那里,呼吸困难,心力衰竭恶化介入心脏病专家进行了另一次心脏导管插入术,他也发现完全阻塞的动脉喂死了死墙除了,因为他我自豪地告诉我,他决定用支架打开动脉这么多的指导方针,我想,并且在接下来的几天里告诉任何一个关心我的病人的患者得到支架,他显然不需要“这个”,我告诉他们,“正是美国医学的错误”上个月,一项研究发表在新英格兰医学杂志上,该研究可能会改变临床实践,以及不断更新的指导方针</p><p>这个研究看着像Sun Kim这样的患者,他们在心脏病发作时也被发现有慢性阻塞</p><p>有一半的患者是保守治疗的,因为我曾经管理太阳金一半接受过急性和慢性支架治疗</p><p>疾病结果令人惊讶:急性和慢性疾病的支架治疗导致死亡人数减少,心脏病发作次数减少事实上,这个好处是如此明显,以至于试验很早就停止了我还没读过关于这个试验的新闻纽约时报上关于最新支架过度使用丑闻的文章,这次是从佛罗里达州出来的那位护士向医院当局提醒了这起丑闻,引用了第三段“它困扰我,”护士说“我关心我的病人”当然,我们不应该容忍不恰当的使用 - 为了获利而使患者受到伤害是不合情理的</p><p>此外,鉴于75%至80%的慢性病患者认为t支架将防止未来心脏病发作并延长他们的生命,作为医生,我们有责任更好地解释何时不是这样的情况说,我们必须小心,不要让少数人的不良行为恶化好许多人的意图 “泰晤士报”中的故事为这一假设提供了额外的可信度,推动了“平价医疗法案”的许多支付改革,即如果您向医生支付“价值”而不是数量,我们将停止治疗他们不需要的患者如果所谓的“不必要的照顾”只不过是利润驱动的医生过度使用病人的结果,改革是一个完美的解决方案然而,如果我们为大多数医学实践的巨大不确定性留出了空间 - 这种不确定性难以实现管理适当使用的快速规则 - 然后我们留下了一个更真实的故事,虽然这个故事提供了一条不那么明确的快乐结局的道路当Sun Kim在接受支架后一周跟进了我,我确信他没有需要的时候,当我看到他的时候,我做了一个双重拍摄</p><p>他的脸颊上有颜色,然后他闯进了房间</p><p>他捶胸顿足以展示他的新力量,抬起那个太大的帽子,低头低头谢谢“医生, “他的女儿滔滔不绝,”你挽救了他的生命“Lisa Rosenbaum是一名心脏病专家,费城VA医疗中心的研究员,以及宾夕法尼亚大学Robert Wood Johnson基金会临床学者,她曾在合适使用标准的编写委员会任职</p><p>用于检测缺血性心脏病的多模态文件上图:持有支架的外科医生摄影: